DIÁRIO MÉDICO: A ESCOLHA DO ANTI-HIPERTENSIVO IDEAL
A hipertensão arterial é uma das doenças cardiovasculares de maior prevalência no mundo. Mais de 96% dos hipertensos do mundo são os chamados essenciais – a origem da doença é hereditária e poligênica, e se manifesta em geral a partir dos 30 anos de idade. No Brasil cerca de 24% da população é hipertensa, é um pouco mais prevalente em mulheres e em Palmas capital do Tocantins onde vivo 16,1% da população sofre desse mal.
É uma doença indolente. Em geral assintomática. Que demora de 5 a 10 anos quando não controlada para afetar o organismo – as famosas lesões em órgão alvo. Principalmente cardíacas , renais, cerebrais e vasculares. Tratamos ela para tentar evitar ou postergar quadros derivados dessas lesões: insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico (o popular derrame cerebral) ou angina / infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal, doenças arteriais periféricas.
Para todos os paciente é indicado a mudança de estilo de vida para tentar obter o controle pressórico: dieta pobre em sal – rica em vegetais em geral – com menos gordura, evitar industrializados, controle do peso, reduzir o estresse, prática de exercícios, abolir o fumo e evitar consumo excessivo de bebidas alcoólicas são medidas básicas para melhorar a pressão arterial.
Mas infelizmente cerca de 80% dos pacientes precisam de 2 ou 3 classes de anti-hipertensivos para obter o controle ideal. E aí que mora o segredo. A escolha tem de se basear em dois pilares: fármacos que reduzem a morbidade e mortalidade pela hipertensão arterial sistêmica, e as características individuais do indivíduo.
O primeiro pilar é o principal. Temos 4 classes de anti-hipertensivos que reduzem a morbimortalidade pelas complicações da hipertensão arterial e esses devem ser prestigiados na escolha da terapia. Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida), antagonistas de cálcio (anlodipino, nitrendipino, levandipino, nifedipino, verapamil, diltiazem etc), inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, ramipril, perindopril etc), bloqueadores do receptor de angiotensina (losartana, valsartana, temisartana, olmesartana etc).
Geralmente uma junção de 2 ou 3 desses fármacos é empregada no início da terapia. Mas para a escolha ideal. Vem um outro pilar. As características individuais do paciente. Que devem nortear o tratamento, pois o uso contínuo da medicação deve contemplar as comorbidades e eventuais sintomas dos mesmos. E minha intenção hoje é discutir isso.
Paciente afrodescendentes em geral não respondem tão bem a captopril e seus “primos “ – respondem melhor a antagonistas de cálcio e diuréticos tiazídicos. Diabéticos pelo potencial de lesão renal e vascular envolvido tem maior benefício de uso de bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), pela proteção renal e das artérias conferida por esses grupos.
Os atletas se beneficiam mais de uso de vasodilatores diretos como antagonistas de cálcio periféricos (todos exceto verapamil e diltiazem que tem ação central também controlando a frequência cardíaca), IECAs e BRAs. E em diversas modalidades são proibidos de usar diuréticos por mascarar efeitos de doping e beta bloqueadores (outra classe de anti hipertensivos) pois o controle de frequência cardíaca e de eventuais tremores alcançado com essa classe pode dar um ganho de performance, o maior exemplo seria na prática de tiro esportivo.
Pacientes com enxaqueca, ansiedade se beneficiam de alguns beta-bloqueadores (propranolol e metoprolol), pacientes com arritmia de beta-bloqueadores e de antagonistas de cálcio central.
Homens podem manifestar efeitos colaterais sexuais com dificuldade de ereção, nesses casos antagonistas de cálcio, BRAs e um beta bloqueador específico chamado nebivolol são melhor tolerados.
Em casos de coronariopatia sintomática (angina ou infarto), IECAs, beta bloqueadores, BRAs e as vezes antagonistas de cálcio seriam melhores escolhas.
Casos refratários há 3 ou 4 drogas se beneficiam muito do uso de um diurético antagonista da aldosterona, que em geral se encontra elevada nesses pacientes, a espironolactona. E em 5% dos casos precisamos associar outras classes mais antigas para atingir o controle ideal da pressão arterial!
Presença de dislipidemia, comorbidades, insuficiência cardíaca, renal, perfil socioeconômico do paciente, causas secundárias endócrinas, disponibilidade da medicação, efeitos colaterais de anti-hipertensivos como pro exemplo tosse com IECA, reações alérgicas… Há uma infinidade de coisas que tem de ser pesadas no uso e manutenção da terapia anti-hipertensiva. Sempre pensando em manter o paciente na meta terapêutica e sem efeitos colaterais da terapia proposta. Discuta com seu médico pois é uma doença em geral incurável, e você tem de conviver o melhor possível com ela! Um grande abraço a todos.